Žádost/návrh na zavedení sociální služby

Jméno a Příjmení

Narozen/a

Trvalé bydliště

Telefon

Praktický lékař

Dle potřeby lze doplnit zdravotní stav

Příspěvek na péči

ano
ne

Žadatel je

pohyblivý
částečně pohyblivý
pohyblivý pouze po bytě
nepohyblivý /na lůžku

Žadatel žije

osaměle – nemá rodinné příslušníky
osaměle – rodina žije jinde
s rodinnými příslušníky – kteří chodí do zaměstnání/ jsou doma

Adresy/telefon příbuzných

Souhlas - povinné

Dávám souhlas k zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních a citlivých osobních údajů – podkladů pro zpracování smlouvy a evidenci rozsahu poskytované sociální služby a to až do doby jejich archivace a skartace.

Vámi zadané osobní údaje budeme zpracovávat my a to pro možnost vám odpovědět. Bližší informace naleznete v zásadách zpracování osobních údajů.

Nechte prosím toto pole prázdné, používá se pro ochranu proti spamu. - povinné

Partneři

Asociace poskytovatelů sociálních služeb ČR

Smluvní pojišťovny

Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky‎

Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky

© 2016 Domácí péče Domažlice s.r.o., webmaster@pece-doma.cz, ANTEE s.r.o. - Tvorba webových stránek, Redakční systém IPO
Za fotografie děkujeme Danielu Balcarovi - www.reklamaplus.cz