Horní menu
Úvod
O nás
Služby
Zdravotní péče
Domácí hospicová péče
Pečovatelská služba
Půjčovna pomůcek
Ceník
Aktuality
Kontakty
Menu
Pondělí - Neděle 0:00 - 24:00 hod
24 hodin denně 7 dní v týdnu
+420
379 725 085
info@pece-doma.cz
U Nemocnice 148
344 01 Domažlice
Žádost/návrh na zavedení sociální služby
Jméno a Příjmení
Narozen/a
Trvalé bydliště
Telefon
Praktický lékař
Dle potřeby lze doplnit zdravotní stav
Příspěvek na péči
ano
ne
Žadatel je
pohyblivý
částečně pohyblivý
pohyblivý pouze po bytě
nepohyblivý /na lůžku
Žadatel žije
osaměle – nemá rodinné příslušníky
osaměle – rodina žije jinde
s rodinnými příslušníky – kteří chodí do zaměstnání/ jsou doma
Adresy/telefon příbuzných
Souhlas
- povinné
Dávám souhlas k zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních a citlivých osobních údajů – podkladů pro zpracování smlouvy a evidenci rozsahu poskytované sociální služby a to až do doby jejich archivace a skartace.
Vámi zadané osobní údaje budeme zpracovávat my, a to pro možnost vám odpovědět. Bližší informace naleznete v
zásadách zpracování osobních údajů
Nechte prosím toto pole prázdné, používá se pro ochranu proti spamu.
- povinné
Partneři
Smluvní pojišťovny